Asistencia Internacional para Viajeros
 
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CENTRO DE MEDICINA DEL VIAJERO & VACUNACION INTERNACIONAL
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Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Telef:
Cuidad:
Como se entero de nosotros:
Email:
    
       
 

Favor tomarse el tiempo necesario para que esta información sea confiable y segura ya que determinará que tipo de protección que Ud. Necesita

 
Fecha de Partida:
Fecha de Retorno:
 
 
 

Lugares/Países que planea visitar (Colocar en secuencia):

 
Lugar/País
Urbano
Rural
¿Cuanto Tiempo
¿Propósito de su visita?
       
 
 
¿Recibio vacunas antes?
¿Ultimo Refuerzo?
Inmunizaciones Previas
Si
Probable
No
No se
Fecha Aproximada
No Se
Fiebre Amarrilla
Polio Oral
Polio Inyectable
Hepatitis B
Meningococo
Sarampión o SPR
Tifoidea oral
Tifoidea inyectable
Difteria-tétano
Encefalitis japonesa
Neumonía pneumococica
Vacuna antirrábica
Vacuna Hepatitis A
(La vacuna para Hepatitis "A" ha estado disponible desde Abril, 1995)
Vacuna para Influenza
Ultima dosis:
       
 
¿UD. Ha tenido alguna de estas enfermedades? Sarampión: Hepatitis A:
       
 
 
Si
No
¿Ud. Ha recibido Globulina Inmune, transfusión sangre u otro producto sanguíneo en los últimos 3 meses?
       
 

En algunas circunstancias, se recomiendan ciertas vacunas y otras formas de protección, marcar si alguna de estas circunstancias se aplica para Ud:

 

Nació después de 1956 y ha tenido menos de dos vacunas de sarampión y SPR.

Espera prolongada o estrecho contacto con grandes masas de población local no priviligeada en un país subdesarrollado (Sarampión, Difteria, meningococo, TBC)
Estará proporcionando atención médica a población damnificada (sarampión, difteria, meningococo, TBC, hepatitis, polio)
Estará viajando a un área con POLIO activa y no ha tenido al menos 3 dosis de vacuna antipolio y un refuerzo como adulto.
Espera pobre salubridad en agua y alimentos en América central y del Sur, Europa del este y Sudeste, Asia o África (TIFOIDEA, HEPATITIS A).
Estará expuesto a una FRECUENTE picadura de mosquitos en una región con MALARIA (considerar primaquina al retorno)
Podría quedar embarazada en un futuro y no ha tenido vacuna para RUBEOLA
Nunca ha tenido Varicela (chickenpox).
       
HISTORIA MÉDICA ( favor marcar si es verdadero) Tengo o he tenido estos problemas
Estuve viviendo fuera de Perú
Diabetes
Enf. Intestinal
No se si he recibido todas las vacunas en la infancia.
Hipertensión
Insuf. Renal
He tenido alergia al huevo (No puedo comer huevo)
Convulsiones
Enf. Pulmonar
Soy alérgico al timerosal (Un derivado del mercurio)
Psicosis
Cirrosis
Me he desmayado luego de disparos o extracción sangre
Arritmias
Enf cardiaca
He tenido reacción alérgica a alguna vacuna
Próstata
Asma
Me han operado el bazo o el timo.
Cáncer
Ulceras
Estoy tomando Antibióticos ahora
Linfoma
Quimioterapia
He tomado Esteroides/Prednisona en los pasados 3 meses
Radioterapia
VIH/SIDA
Si
No
Estoy o podría estar gestando ahora, o podría embarazarme antes o durante el viaje.
       
 
Soy alérgico ha estas medicinas:
       
 
Favor nombre sus medicinas actuales:
       
Las vacunas, precauciones de salud, protección contra insectos y la profilaxis para malaria son extremadamente útiles pero no garantizan la prevención de enfermedad. SI UD ENFERMA SERIAMENTE DURANTES o LUEGO DE 1 AÑO DEL VIAJE, PODRIA SER MALARIA, BUSCAR ATENCION LOCAL O EVACUACION. Contacte a su médico y al centro de Vacunación a su retorno.
Consentimiento medico para Servicios: Yo comprendo que las vacunas pueden en raras ocasiones causar complicaciones incluyendo la muerte. También comprendo que las posibilidades de un evento adverso son menores de 1 en 1 000,000 y que estas vacunas y medicamentos son aprobados por las Instituciones reguladoras. Conscientemente acepto este riesgo para disminuir mi chance de contraer una enfermedad seria prevenible. El centro no acepta algún seguro
       
 
Nombre:
Viajero/Padre o Apoderado:
Fecha:
       
 
 
       
Cuidad Universitaria – Universidad San marcos (Ver Croquis)
http://www.gipeit.com Email: contactenos@gipeit.com / gipeit@gmail.com Telefono: 6197000 Anx. 4406 / Movil: 98053121